استبيان

[contact-form][contact-field label=”الاسم” type=”name” required=”1″][contact-field label=”البريد الإلكتروني” type=”email”][contact-field label=”الموقع” type=”url”][contact-field label=”العمر” type=”text” required=”1″][contact-field label=”الجنس” type=”radio” required=”1″ options=”ذكر,أنثى”][contact-field label=”رقم الهاتف” type=”text” required=”1″][contact-field label=”التاريخ الطبي العائلي” type=”text” required=”1″][contact-field label=”الحالة الصحية الأساسية ” type=”text” required=”1″][contact-field label=”الأعراض والحساسية من اللأدوية أو الاعاشاب أو الغذاء” type=”text” required=”1″][contact-field label=”طبيعة الحياة ( مثال : النظام الغذائي الحالي ، نمط الصحي العام ، نمط الحركة والرياضة والنوم … الخ )” type=”text” required=”1″][contact-field label=”مستوى الاجهاد و الضغط النفسي ” type=”select” options=”عالي,متوسط,جيد”][contact-field label=”التدخين” type=”radio” required=”1″ options=”نعم,لا”][contact-field label=”الكحول” type=”radio” required=”1″ options=”نعم,لا”][contact-field label=”الاعشاب المستخدمة حالياً مع الغرض من الاستخدام” type=”text” required=”1″][contact-field label=”الاعشاب المستخدمة سابقاً مع الغرض من الاستخدام” type=”text” required=”1″][contact-field label=”الطريقة المفضلة لاستخدام الاعشاب” type=”select” options=”كبسولات,بودر,شاي,قطرات”][/contact-form]

بمجرد الضغط على إرسال انت توافق على تحمل المسؤلية عن صحة البيانات المرسلة و في حال عدم اتباعك للخطة الخاصة فيك تتحمل جميع المسؤاليات و تطبق الشروط و الاحكام